Ja till samverkan men tveksam till finansiell samordning

TCObloggar 2019-04-15

TCO har lämnat in remissvar på betänkandet Samspel för hälsa – finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen (SOU 2018:80) från Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. TCO delar utredningens uppfattning att det är av stor vikt att minska sjukfrånvaron och att hälso- och sjukvården spelar en central roll i detta arbete. Emellertid är TCO starkt tveksam till utredningens förslag. Istället menar TCO att befintliga projekt och samverkansformer i första hand bör utvärderas och utvecklas vidare.

Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen föreslår i sitt slutbetänkande Samspel för hälsa – finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen (SOU 2018:80) att dagens sjukskrivningsmiljard – som regleras i avtal mellan staten och Sveriges kommuner och landsting och som innehåller konkreta satsningar för att stärka hälso- och sjukvårdens roll i sjukskrivningsprocessen – ersätts av en ny finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen.

I korthet går den finansiella samordningen ut på att landstingen får ett statligt bidrag som blir högre ju lägre landstingets sjukfrånvarokostnad är. Sjukfrånvarokostnaderna utgår från den kostnad som genereras av dag 1-90 i sjukskrivningsfallen. För att ta hänsyn till förutsättningarna inom de olika landstingen beräknas ett ”referensfält” inom vilket sjukfrånvarokostnaderna varierar och som bestäms av hur sjukfrånvarokostnaderna har sett ut historiskt. Om sjukfrånvarokostnaderna ligger på den nedre gränsen för referensfältet får landstinget det maximalt bidrag, och om sjukfrånvarokostnaderna ligger på den övre gränsen får landstingen inget bidrag alls.

Tanken är att den finansiella samordningen ska ge hälso- och sjukvården och landstingen incitament att vidta åtgärder för att hälso- och sjukvården på ett bättre sätt än idag ska bidra till att få ned sjukskrivningskostnaderna. Vilka åtgärder som är lämpliga lämnas helt till de enskilda landstingen att bestämma – och landstingen behöver inte heller redovisa hur de använt det bidrag de får.  
 
Att hälso- och sjukvården har en mycket viktig roll att spela i sjukskrivningsprocessen och för att de som blir sjuka snabbt ska kunna komma tillbaka till sitt arbete är obestridligt. Men av flera skäl är utredningens förslag inte rätt väg att gå. 
Som utredningen konstaterar har förväntningarna och synpunkterna på utredningens uppdrag och dess eventuella resultat sett mycket olika ut bland olika intressenter (s. 28). På det möte som utredningen höll med olika parter påpekade TCO att sjukfrånvarons utveckling i betydande utsträckning bestäms av faktorer som ligger utanför hälso- och sjukvårdens kontroll, såsom hur arbetsgivare konkret på sina arbetsplatser arbetar med det förebyggande arbetsmiljöarbetet och med arbetsanpassning och rehabilitering av sjukskrivna medarbetare och hur Försäkringskassan prioriterar avstämningsmöten och kontakter med arbetsgivare och arbetsförmedling osv. Utredningen noterar själv att i vilken mån hälso- och sjukvården kan förbättra arbetet med sjukskrivningar i betydande utsträckning är beroende av hur andra aktörer lever upp till de kvalitetskrav som kan ställas på dem (s. 181). Det kan därför ifrågasättas om hälso- och sjukvården i tillräcklig omfattning kan göra den skillnad när det gäller en stabil och hållbar sjukförsäkring som utredningen utan närmare förklaring förutsätter (ss 28f).  
  
Utredningen säger sig också ha lagt ned ett arbete på att ”ge exempel på teman och komponenter inom ramen för hälso- och sjukvårdens potentiella aktionsradie som borde kunna utvecklas” (s. 28). I kapitel 7 konkretiserar utredningen detta genom en rad rekommendationerna som bland annat rör sjukskrivningsprocessen och hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska ansvar i relation till sjukförsäkringen (s. 183).
Men när mer specifika områden pekas ut, såsom tidsbrist eller informationsutbyte och samverkan mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, noterar utredningen oftast att det redan pågår arbeten med att förbättra hälso- och sjukvårdens hantering. Utredningen är visserligen också tydlig med att ambitionen är att den finansiella samordningen utformas på ett sätt som undviker detaljstyrning av vårdens insatser (s. 181). Men snarare än att införa ett nytt system för finansiell samordning där den konkreta påverkan på hälso- och sjukvårdens agerande är oklar, vore det bättre att i första hand låta pågående utvecklings- och samverkansprojekt fortgå och utvärderas innan ytterligare former för samverkan prövas. Den föreslagna finansiella samordningen är också tänkt att ersätta sjukskrivningsmiljarden (ss. 118, 130), trots att utredningen själv konstaterar att evidens talar för att sjukskrivningsmiljarden har haft effekt på sjukfrånvaron (s. 79). Varför inte istället utveckla sjukskrivningsmiljarden som nu utgör en etablerad form för samverkan som har fyllts med konkret innehåll?

Det finns också en överhängande risk att förslagen resulterar i att hälso- och sjukvården blir mer restriktiv med sjukskrivning även när sjukskrivning är medicinskt motiverat. Som TCO visar i rapporten Friskt jobbat – allt att vinna går är många tjänstemän sjuknärvarande på sina arbeten –och kvinnor i högre utsträckning än män. Forskning har pekat på risken att minskad sjukfrånvaro kan resultera i ökad sjuknärvaro, vilket i sin tur kan ytterligare konsekvenser för hälsa och sjukfrånvaro. Sådana effekter måste utredas innan en finansiell samordning kan vara aktuell.

Till sist har inte utredningen diskuterat eventuella konsekvenser för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården och påverkan på arbetsmiljön (se tex s. 240).  Detta kan hänga ihop med att utredningen inte konkretiserar vilka slags åtgärder den finansiella samordningen är tänkt att stimulera och därmed vad konkret hälso- och sjukvården kan göra annorlunda. Även om samordningen säkerligen kan leda till åtgärder som påverkar arbetsmiljön inom hälso- och sjukvården positivt behövs det en fördjupad analys kring detta innan ett införande av finansiell samordning kan vara aktuellt.  

Sammantaget leder detta till att TCO avstyrker utredningens förslag. Om ni vill läsa TCO:s hela remissvar hittar ni det på TCO:s hemsida.
Utredare välfärdsfrågor

Den 26 maj är det val till Europaparlamentet!

Hur politiken utformas i EU påverkar TCO-förbundens medlemmar

Läs mer

Är du nyfiken på vad EU betyder för svensk ekonomi?

Svensk ekonomi är beroende av EU. Värdet av vår export av varor och tjänster utgör och står för halva vår BNP-tillväxt och 70 procent av exporten går till EU:s inre marknad

Läs mer

Är du doktorand eller nydisputerad forskare med intresse för arbetsmarknaden?

Ansök till TCO:s akademi för framtidens arbetsmarknadsforskare.

Läs mer

Hitta ditt fackförbund

Använd filtret nedan för att hitta ditt fackförbund